تصريح بالشــــــــــــرف يتعلق بتسجيل دراجة نارية

10:14 ص

تصريح بالشــــــــــــرف 

يتعلق بتسجيل دراجة نارية

أنا الموقع(ة) أسفلة السيد(ة):
الاسم العائلـــــي: ..................................................................
الاسم الشخصي: ...................................................................
تاريخ ومكان الازدياد:.............................................................
الحامل(ة) لبطاقة التعريف او بطاقة الإقامة رقم:.............................
القاطن(ة) بــــ:.....................................................................
أصرح أني أملك منذ تاريخ: ...................... دراجة نارية ذات الخصائص التقنية التالية:
العلامة (Marque): .............................................................
الصنـــــــــــــــــــف: .............................................................
النـــــــــــــــــــــوع: ..............................................................
حجم أسطوانتــــــها: ..............................................................
رقم الإطار الحديدي:. .............................................................
تاريخ أول شروع في الاستخدام:................................................
كما أأكد صحة المعلومات الواردة في هذا التصريح وأتحمل كامل المسؤولية إذا ثبت العكس أو ما خالف القوانين والأنظمة الجاري بها العمل في هذا الشأن.

حرر في : .............................بتاريخ : ..................................

إمضاء المصرح مصادق عليه


شارك الموضوع

مواضيع ذات صلة